مقاله و تحقیق دانشجویی

پيشينه و مباني نظري اعتبار بخشي و فرهنگ سازماني

41 صفحه در قالب ورد قابل ویرایش.

مبانی نظری .پیشینه تحقیق اعتبار بخشی وفرهنگ سازمانی

فصل دوم ادبیات تحقیق.. 20

2-1 ) اعتبار بخشی : 21

2-1-1 ) مدل های اعتبار بخشی : 23

2-1-2 ) ارزیابی مدل های اعتبار بخشی : 23

2-1-2-1 ) مدل JCI : 24

2-1-3) مراحل اجرای اعتبار بخشی: 25

2-1-3-1) خود ارزیابی : 25

2-1-3-2) بررسی حضوری : 25

2-1-3-3 ) اجرا بازرسی : 26

2-1-4 )کاربرد : 26

2-1-4-1) رفتار پرسنلی : 26

2-1-4-2) گسترش تغییرات : 27

2-1-4-3) تاثیرات سازمانی : 27

2-1-4-4 ) تاثیرات مالی : 27

2-1-4-5 ) دیدگاه مشتریان و رضایتمندی بیماران : 28

2-1-4-6 ) افشای عمومی : 28

2-1-4-7 ) اندازه گیری کیفیت : 28

2-1-4-8 ) توسعه تخصص ها : 29

2-1-4-9) اعتبار بخشی و توریسم درمانی : 29

2-1-5 )چالش های عمده استقرار اعتبار بخشی : 30

2-1-6) اهداف اعتبار بخشی : 30

2-2) فرهنگ سازمانی.. 31

2-2-3-1)مدل کامرون و کویین : 32

2-2-3-2) مدل فرهنگ سازمانی کمرون فریمن: 32

2-2-3-4) مدل فرهنگ سازمانی دفت : 32

2-2-3-5) مدل دنیسون : 33

2-2-3-5-1) درگیر شدن در کار : 33

2-2-3-5-2)سازگاری : 33

2-2-3-5-3)انطباق پذیری : 34

2-2-3-5-4)رسالت : 34

2-3) عملکرد سازمانی : 34

2-3-1) اهداف اندازه گیری عملکرد. 36

2-3-2)نظریه های مهم عملکرد. 36

1-2-3-2) روش ارزیابی کیفیت سلامت کلیولند: 37

2-2-3-2) گروه لیپ فراگ : 37

3-2-3-2)راهبرد های کاربردی : 37

4-2-3-2) ائتلاف کیفیت سلامت نیاگارا: 37

5-2-3-2) نظریه های اثر بخشی سازمانی.. 38

1 - مدل اهداف عقلایی.. 39

2- مدل سیستم های باز. 39

3-مدل فرایند های داخلی : 39

4 - مدل ارتباطات انسانی : 40

2-3-3) مدل های ارزیابی عملکرد : 40

2-3-3-1) مدل تحلیل پوششی داده ها: 40

2-3-3-2) کارت امتیاز متوازن: 41

2-3-3-3) چهار چوب نتایج و عوامل تعیین کننده: 41

2-3-3-4) مدل پابن لاسو : 42

2-3-3-5) مدل پارسونز : 42

2-3-3-6) مدل دنیش : 42

2-3-3-7) مدل سازمان بهداشت جهانی : 43

2-3-3-8) مدل مدیریت کیفیت اروپایی : 43

2-3-4) عملکرد بیمارستانی و جامعه پذیری.. 44

2-3-5) نقش رهبری در ارزیابی عملکرد: 44

2-3-6) عملکرد ورضایتمندی بیماران.. 45

2-4) مدل مفروض وروابط بین متغییر های تحقیق.. 47

2-4-1 ) اعتبار بخشی و عملکرد بیمارستانی.. 47

2-4-2 ) فرهنگ سازمانی و عملکرد. 48

2-5) پیشینه تحقیق.. 49

2-5-1) مطالعات داخلی.. 49

2-5-2) مطالعات خارجی.. 50

این بخش دو قسمت دارد قسمت اول مبانی نظری تحقیق است که اساساً موضوعاتی مثل اعتبار بخشی ، فرهنگ و عملکرد ،ازچه نظریه ها ،مدل ها و مبانی ای نشات می گیرند مفاهیم تشکیل دهنده آنها ، اهداف و کاربرد های آنها چیست؟ سپس مدل مفهومی تحقیق با تاکید بر روابط بین متغیرها بیان می شود و درنهایت در قسمت پیشینه‌ی تحقیق، مقالات و پژوهش‌های داخلی و خارجی انجام شده در این زمینه معرفی می گردند .

2-1 ) اعتبار بخشی :

در سال1913، کالج جراحان امریکا به منظور بهبود وضع استانداردکردن خدمات بیمارستانی ، بنیاد ‫نهاده شد. کالج جراحان نسبت به استقرار برنامة استاندارد بیمارستانی در سال 1917 مبادرت نمود. اینوضع به تنظیم تعدادی از اصول و معیارهایی انجامید که مبنای تعیین اعتبار را تشکیل دادند. ‫تا سال 1949، بیش از نیمی از بیمارستانهای ایاالت متحده به صورت داوطلبانه در برنامة تعیین اعتبار شرکت کرده بودند. کالج جراحان امریکا برای ارائة خدمات تعیین اعتبار به بیمارستانها، که تعداد درخواست ازسوی آنها رو به فزونی می رفت، با تعدادی از سازمانهای ارائه دهندة مراقبت های بهداشتی به تشکیل شورای مشترک تعیین اعتبار بیمارستانها مبادرت نمود .این شورا بعدها نام خود را به کمیتة مشترک اعتباربخشي سازمانهای مراقبت بهداشتی[1] تغییر داد. در سال1952 کانادا ومتعاقب آن استرالیا، اعتباربخشی را در بیمارستان های خود اجرا نمودند. بعد از آن اعتبار بخشی در اروپا گسترده شد. ازدهة 1950تا اوایل 1990، برنامه های اعتباربخشی فقط در کشورهای پیشرفته وجود داشت. اما افزایش نیاز به ارتقاي کیفی خدمات بهداشتی ـ درمانی و آمارهای روبه تزاید خطاهای پزشکی، بهگسترش چشمگیر آن در سالهای اخیر منجرشد به طوری که در دهة 1990، در برخی از کشورهای در حال توسعه نیز اجراشد .در سال2012، تقریبا 140 کشور یا اجراکننده و یا در حال ایجاد برنامه های اعتباربخشی ملی مراقبت سلامت بودند. از ابتدای سال 1391 بیمارستان های ایران نیز به مجموعه کشور های تحت نظام اعتبار بخشی پیوست .

معانی لغوی متفاوتی از عبارت اعتباربخشی در دیکشنری وبستر ارائه شده است 1)مورد توجه قرار دادن یا مورد سنجش واقع شدن 2) بخشیدن اعتبار نامه برای تصدیق کردن 3) در نظر گرفتن حقایق برای اعتقاد داشتن 4) ایجاد استاندارد برای تضمین کردن به منظور کسب اطمینان . تعاریف مختلفی از اعتبار بخشی بر پایه نوع استفاده و شرایط استقرار آن ارائه گردیده است .

در تعریف کلی، اعتبار بخشی، یک گروه آموزش محور خود انتظام یافته است که برای اطمینان از کیفیت و توسعه تشکیل می شود و این فرایند به منظور تقویت و پایداری کیفیت ، با آموزش مداوم عجین شده است (گودا و رینولد،2010). در مقیاس بیمارستانی،دپارتمان سیاست گذاری سیستم های خدمات درمانی در سال 2003 اساس اعتبار بخشی را خط مشی مراقبت های سلامت و درک آنچه به کیفیت مراقبت مربوط می شود و تمرکز بر روی اصول بنیادی برای یکپارجه نمودن توسعه سیستم بهداشت و درمان و پویا نمودن آن معرفی کرده است. اعتبار بخشی فرایندی است که در آن یک گروه یا سازمان اعتبار سنجی، به یک بیمارستان، به منظور انجام خدمات خاص، شهرت و اعتباری را به صورت استاندارد اعطا می کند. اعتبار بخشی از طریق ارزیابی کیفیت فرایند های سازمانی و عملکرد آن، با استفاده از استاندارد های مکتوب و مصوب و به وسیله افراد مجرب و متخصص انجام می شود . لازم به ذکر است که سیستم های اعتبار بخشی علاوه بر بیمارستانها، در سطح وسیع توسط موسسات و سازمان های آموزشی، صنایع حساس مثل موسسات اتمی و خدمات زیر ساختی جامعه مثل آب و فاضلاب مورد استفاده قرار می گیرند (جونز،2003). در حقیقت در هر حوزه ای که نیاز به ارزیابی دقیق و استاندارد های مشخص است، نظام اعتباربخشی به عنوان یک نظام ارزیابی کارا، می تواند مورد استفاده قرار گیرد و همچنان که ورثن (1997) اعتقاد دارد، اعتبار بخشی شناخته ترین سیستم ارزشیابی تخصصی می باشد. صرفنظر از اهمیت اعتبار بخشی، باید توجه داشت که اعتباربخشی هدف نیست بلکه وسیله ای است در جهت دستیابی به حداکثر کیفیت و تضمین آن در سازمانهای ارائه دهنده خدمات درمانی و تنها در صورتی نتیجه بخش خواهد بود که کل سازمان را در بر بگیرد ، آموزش محور بوده واستاندارد ها ،متناسب با وضعیت ملی خدمات درمانی تدوین شده باشند (WHO, 2002). در ادامه مدل‌های اعتباربخشی و شیوه‌های ارزیابی این مدل‌ها بیان می گردد.

2-1-1 ) مدل های اعتبار بخشی :

اگرچه اعتبار بخشی ، فرایندی است که باید بر اساس نیاز ها و انتظارات یک کشور طراحی شود اما ابزار های مورد استفاده باید بر پایه شناسایی و استفاده از تجربیات سایر کشور ها باشد (رونی،1999) . کشور های مختلف به منظور استفاده از تجربیات دیگران ، جلوگیری از دوباره کاری و اتلاف منابع ، از یک یا چند سازمان بزرگ و پیشرو در این زمینه الگو برداری می کنند و برای اینکه با شرایط و ویژگی های منطقه ای و ملی هر کشور سازگار باشند، نسبت به بومی سازی آن بر پایه هماهنگی با قوانین ملی، الزامات فرهنگی، اجتماعی، سیاسی و مذهبی اقدام می کنند (فرید, 1390). این موضوع موجب پدید آمدن و توسعه مدل ها وسازمانهای اعتبار بخشی متفاوتی در کشور های مختلف، بر پایه اصول و ایدئولوژی های متفاوت، گردیده است. آمار اعلام شده سازمان بهداشت جهانی در سال 2002، مبنی بر حضور17 برنامه اعتبار بخشی مختلف در سرار اروپا، مبین همین موضوع می باشد. هر چند این مدل ها همگی دارای اصول بنیادی یکسانی در جهت کنترل کیفیت و بهبود آن هستند، ولی در روش های بهبود کیفیت، تاثیر بر ایمنی ، یکپارچگی سازمانی، اعتماد سازی ، نوآوری ، استاندارد سازی ، قدمت ، ارتباطات ، گستردگی ، توسعه سازمانی و ساختار با هم تفاوتهایی دارند (فرید, 1390).

این سیستم های ارزیابی اعتبار بخشی نیز مورد ارزیابی قرار می گیرند و بر اساس درجه تاثیرگذاری بین المللی ،انعطاف پذیری و جامعیت رتبه بندی می شوند که در ادامه توضیح کامل تری در مورد آن داده خواهد شد.

2-1-2 ) ارزیابی مدل های اعتبار بخشی :

در میانه دهه 1190 گستردگی و رشد زیادی در ایجاد موسسات اعتبار بخشی رخ داد. در حقیقت بسیاری از این موسسات با الگو برداری از اصول بنیادی موسسات اصلی مثل مدل آمریکا و استرالیا ، موسسات جدیدی با اهداف جدید وایدئولوژی های متفاوت ایجاد می کردند. این امر باعث ایجاد شبهه در مورد ماموریت اصلی این موسسات و اعتبار آنها در مورد خدماتی که ارائه می دادند، گردید. وجود نهاد های نظارتی فراملی ضروری به نظر می رسید. از طرف دیگر، کشور هایی که برای ارزیابی سیستم های درمانی ملی، مایل به استفاده از طرح های اعتبار بخشی هستند، نیازمند دسترسی به اطلاعات وآمار های مربوط به موسسات هستند. آنها تمایل دارند از اعتبار این موسسات اطمینان حاصل کنند و مزایا و منافع ناشی از همکاری با هر مرکز را بشناسند . موسسات اعتبار بخشی نیز نیازمند دریافت کمک و راهنمایی ،در مواقع بروز مشکل و مواجه با چالش ها بودند (گرین فیلد و برایت ویت،2008). در این بین وجود یک مرکز مرجع، که سیاست گذاری های کلان خدمات درمانی را انجام داده و سازمانها و کشور ها را به استفاده و پیروی از این سیاست ها ترغیب کند نیز ضروری می باشد . برایند تمام موارد ذکر شده، منجر به ایجاد نهاد های مرجع با هدف نظارت و کنترل موسسات گردید. سه موسسه مرجع، اکسپرت، گروه ولینگتون و ایزو در راستای دستیابی به این هدف فعالیت می کنند . این موسسات دانش محور بوده و از اعتبار علمی بالایی برخوردار هستند( هایدمان،2000). از این سه مرکز، موسسه ایزو بیشتر در مورد ارزیابی سیستم های اعتبار دهنده فعالیت می کند و دارای اعتبار بیشتری می باشد (تورنر،2011). از میان سازمانهای مختلف فعال عرصه اعتبار بخشی، موسسات معدودی موفق به کسب تائیدیه این سازمان شده اند .بر اساس ارزیابی این سازمان ،مدل های آمریکا [2] ، بریتانیا، کانادا [3]، استرالیا[4] و فرانسه [5] به ترتیب بیشترین تاثیر را بر استاندارد های اعتبار بخشی اروپا، داشته اند و از رتبه بالاتری برخوردارند (تبریزی، 1390 ). منطقی است که ایران نیز برای فعالیت در زمینه اعتبار بخشی از یکی از مدل های معیار استفاده نماید. با در نظر گرفتن نمره ارزیابی سازمانها و با توجه به استاندارد های منعطف تر در مدل اعتباربخشی آمریکایی و شاخه بین المللی آن ، این مدل به عنوان الگو در سیستم اعتباربخشی ایران مناسب تر می باشد، در ادامه مدل کمیسون مشترک کامل‌تر معرفی می گردد.

2-1-2-1 ) مدل JCI :

مدل اعتباربخشی امریکا تنها مدلی است که اقدام به تاسیس شاخه بین المللی خود نموده است و برای سازگاری با فعالیت بین المللی، استاندارد های ویژه ای طراحی نموده است (داناهیو،2000 ). مدل JCI نسبت به سایر مدل های ذکر شده دارای مزایای بیشماری است. موسسه اعتبار بخشی آمریکابه عنوان مشاور سازمان بهداشت جهانی ، بنیاد توسعه بین المللی ایالات متحده و بسیاری سازمانهای بین المللی دیگر فعالیت می کند .( شاوو همکاران ،2004 ؛اسمیتس،2008) استاندارد های آن هر دو سال یکبار مورد بازنگری قرار گرفته و بروز می شود (آدامز،2007). به مدیریت کیفیت و مدیریت درد توجه داشته است (بیور،2008؛گالایر،2003). به حقوق بیماران، ایجاد محیط اخلاقی، ایجاد کتابخانه های بیمارستانی، مدیریت اطلاعات، استفاده از تکنولوژی کامپیوتر در تدوین استانداردهای خود توجه ویژه ای داشته است (گودمن،2003؛ هیراس،2003). هچنین استاندارد های بین المللی ایمنی بیمار و دستور العمل های بالینی جهانی متاثر ازاین مدل می باشند (ِدرین،2001). این مدل 13 محور عمده دارد که عبارتند از 1-دسترسی به درمان و تداوم درمان 2- حقوق بیمار و خانواده 3- ارزیابی بیماران 4-مراقبت از بیماران 5- مراقبت جراحی و بیهوشی 6- استفاده از مدیریت دارو 7- بهبود کیفیت و ایمنی بیمار 8- آموزش بیمار و خانواده 9- پیشگیری و کنترل عفونت 10- تظارت، رهبری و مدیریت 11- مدیریت ارتباطات و اطلاعات 12-مدیریت تاسیسات و ایمنی و 13-آموزش حین خدمت و مهارتهای حرفه ای . استانداردهای آن بر پایه این محورهای کلی تدوین شده و اجرا می گردند ( JCI, 2007).

2-1-3) مراحل اجرای اعتبار بخشی:

فرایند اعتبار بخشی به طور کلی، شامل سه مرحله مشخص می باشد. این مراحل شامل : خود ارزیابی، بررسی میدانی و اجرای بازرسی می شود . در ادامه مطلب توضیحاتی مختصر در مورد هر مرحله ،ارائه می گردد .

2-1-3-1) خود ارزیابی :

توسط خبرگان ، مدیران و کارشناسان موسسه انجام می شود . نتایج حاصل از آن در تدوین و برنامه ریزی استاندارد ها و معیار های اصلی اعتبار بخشی، استفاده می شود.

2-1-3-2) بررسی حضوری :

به وسیله یک تیم از متخصصان انتخاب شده سازمان اعتبار دهنده انجام می شود . وظیفه این گروه بررسی مدارک ، مصاحبه با پرسنل اجرایی و ستادی می باشد. نتایج بدست آمده ،دریک گزارش ارائه می گردد،که شامل پیشنهاداتی برای سازمان اصلی اعتبار دهنده می باشد.

2-1-3-3 ) اجرا بازرسی :

توسط یک کمیته ، بر پایه مدارک و معیار های مشخص شده با محوریت کیفیت انجام می شود(ایتن ،2009) .

2-1-4 )کاربرد :

تاکید بر گرد آوری مستندات و مدارک جامع ، بر پایه تجربه عملی یک ضرورت اجتناب ناپذیر در موضوع اعتبار بخشی است زیررا که بدون وجود این مدارک ، نظرات مثبت و منفی درباره اعتبار بخشی ، تحت تاثیر ایدئولوژی و تمایلات افراد قرار خواهد گرفت(بریت ویت ، 2011). هرچند بر اساس نظر برندا و همکارانش به دلیل عواملی مثل : عدم امکان استفاده از شاخص های مالی در بررسی ارتباط بین اثربخشی و عملکرد در بیمارستانها، عدم وجود اتفاق نظر در ارزیابی پیامد های درمانی وعدم امکان بررسی نتایج درمانی طولانی مدت در چهارچوب زمانی فرایند اعتبار بخشی، بررسی تاثیراعتبار بخشی بر روی بیمارستان‌ها نسبت به سایر حوزه هایی که اعتبار بخشی را انجام می دهند ،مشکل تراست، ولیکن اعتبار بخشی به دلیل بهبود توسعه پرسنلی، فراهم آوردن آموزش مناسب برای دستیابی به استاندارد ها، رهبری بهبود کیفیت در پرستاری و خدمات درمانی کلنیکی، افزایش رضایت از وضعیت شغلی، عامل تاثیر گذاری بر روی طیف گسترده ای ازحوزه های مرتبط بیمارستانی می باشد(دیوویرو برسون،2007) . اعتبار بخشی بر هشت حوزه سازمانی زیر تاثیرگذار است : رفتار پرسنلی، گسترش تغییرات، تاثیرات سازمانی، تاثیرات مالی، دیدگاه مشریان و رضایتمندی بیماران، افشای عمومی، اندازه‌گیری کیفیت، توسعه تخصص‌ها و توریسم درمانی (گرین فیلد و همکارانش ، 2007 ).

2-1-4-1) رفتار پرسنلی :

پرسنل بیمارستانها از برنامه های اعتبار بخشی حمایت می کنند ، زیرا اعتقاد دارند این برنامه ها استراتژی های موثری برای اطمینان از استقرار کیفیت هستند (گراناد،2002)،موجب بهبود عملکرد سازمانی می شوند ، مشارکت فعال در تصمیم گیری های سازمانی را امکان پذیر می سازند (کریگ,1996) و برای ذی نفعان خارج سازمانی یک دستورالعمل فراهم می آورند که چگونگی مدیریت کیفیت و ایمنی را در سازمان نشان می دهد (پومی ،2010). در کنار این مزایا ، کارشناسان خدمات سلامت اعتقاد دارند که اجرای برنامه های اعتبار بخشی ، باعث بوجود آمدن بروکراسی و کاغذ بازی بیشتر در خلال ارائه خدمات درمانی می شوند و اتلاف وقت بیشترمی شوند (گراناد،2002). همچنین پرسنل و کارشناسان موسسات خدمات دهنده محلی دلایل شکست در برنامه های اعتبار بخشی را گران بودن برنامه ها ،دشواری جمع آوری اطلاعات و دستیابی به استاندارد های آن می دانند.(کیسی ،2000) پزشکان اعتقاد دارند که برنامه های اعتبار بخشی به آنها ارتباطی ندارد و انجمن های تخصصی آنها برای برای تدوین استاندارد ها و حفظ کیفیت مناسب ترهستند(پومی ،2010) .

2-1-4-2) گسترش تغییرات :

برنامه های اعتبار بخشی باعث بوجود آمدن تغییرات وسیع در شش زمینه شده اند که چشمگیر ترین تغییرات و مهمترین آنها در حوزه سازماندهی پرستاری و ایمنی می باشد .این تغییرات گسترده به خاطر این است که اعتبار بخشی این امکان را برای بیمارستانها فراهم آورده است که مسائل وعملکرد خود راآشکار سارند و بر اساس این مشکلات شناسایی شده ، سازمان برنامه های کیفیت و رویه تصمیم گیری وسیاست های خود را تغییر داده است (ژول,2005).

2-1-4-3) تاثیرات سازمانی :

اعتبار بخشی موجب افزایش درک سازمان از پیوستارمراقبت بیماران با تمرکز بر بهبود عملکرد سازمان می گردد. باعث ایجاد وگسترش چهار چوب ها و سیستم هایی می شود که موجب بهبود اثر بخشی عملکردی و افزایش نتایج مثبت خدمات سلامت می گردد ( سالمون و همکاران ،2003؛ رنه و همکاران 2006) .سازمانها و بیمارستانهای بزرگ تمایل بیشتری به اجرای برنامه های اعتبار بخشی و استقرار آن داشته اند ولیکن در مقیاس کلی تفاوت چندانی در تمایل به استقرار اعتبار بخشی در بیمارستنها با بزرگی و موقعیت متفاوت وجود ندارد ولیکن مشارکت مدیران ارشد و حمایت از طرح های اعتبار بخش موجب دستیابی به عملکرد و نتایج بهتر در بیمارستانها می شود .(داکورت ،2003) .

2-1-4-4 ) تاثیرات مالی :

هزینه های مالی برنامه های اعتباربخشی چندان مورد مطالعه قرار نگرفته است ولیکن آنچه مشخص است این مموضوع است که هزینه اجرای این برنامه ها به خصوص برای سازمانهای منفرد بسیار گران خواهند بود (گراناد،2003). این هزینه هادر بیمارستانهای کوچک و محلی بیشتر است (زرخین، 2006). این در حالی است که بیمارستان های بزرگ نسبت به بیمارستان های کوچک ومتوسط از مزایا و منافع اعتبار بخشی بیشتر برخوردار می شوند (الجردالی،2008).

2-1-4-5 ) دیدگاه مشتریان و رضایتمندی بیماران :

افزایش ایمنی بیماران به واسطه مدیریت اثر بخش و تخفیف خطرات پزشکی و درمانی مربوط به ایمنی بیماران ، از نتایج اعتبار بخشی است(رنه و همکاران ،2006)که موجب بهبود رضایتمندی می گردد. میزان رضایتمندی بیماران و پرسنل خدمات درمانی در مورد اعتبار بخشی از هم تبعیت می کنند و تنها مختصری تفاوت در جزئیات وجود دارد . و مواردی مثل میزان دسترسی به اطلاعات ، اطلاعات در دسترس ، رضایتمندی بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد (داریوکس،2004)

2-1-4-6 ) افشای عمومی :

افشای عمومی هم برای مشتریان و هم برای بیمارستان خوب است . از یک طرف بیمارستان ها را به بهبود و توسعه فعالیت هایشان تحریک می کند و از طرف دیگر بیماران با شناخت بهتر نسبت به مقوله کیفیت خدمات ارائه شده ، بیمارستان ها را بر اساس نمره اعتبار بخشی که کسب کرده اند ، انتخاب می کنند (برید و ریو،2011).

[1] JCAHO : Joint commission of accreditation Health Organization

[2] JCAHO

[3]CCHSA

[4] ACHS

[5] ANAES