مقاله و تحقیق دانشجویی

پیشینه و مبانی نظری اختلال سلوک و اختلالات رفتاری مخرب در 76 صفحه در قالب ورد قابل ویرایش.

بخشی از متن :

مبانی نظری و پیشینه تحقیق اختلال سلوک و اختلالات رفتاری مخرب

اختلال سلوک

برمبنای R-VІ-DSM اختلال سلوک به همراه اختلال نافرمانی مقابله­ای در ذیل طبقه­ای به نام اختلالات رفتاری مخرب (Disruptive) طبقه بندی شده­اند. به طور کلی رفتارهای ضداجتماعی و مقابله­ای نگرانی اصلی در موارد ارجاع کودکان و نوجوانان به در مانگاه­های روانپزشکی کودکان و نوجوانان است(2). هزینه­ای که این اختلالات بر خود فرد، خانواده و جامعه تحمیل می­کند بسیار زیاداست(8،4،1). محققین نشان داده­اند که بچه­های مبتلا به اختلال سلوک در مقایسه با بچه­هایی که به طور کلی تشخیص های دیگر دارند، سن بالاتری دارند، به احتمال بیشتری دارای اختلالات هیجانی شدیدتر هستند، نیازمند درمان­های طولانی­تر و شدیدتر سرپایی هستند، و میزان بستری شدن در آن­ها بالاتر است. هزینه­ی درمان این افراد در 6 ماه، 278 درصد هزینه­های درمانی بچه­هایی بود که به سایر اختلالات روانپزشکی مبتلا بودند. در مقایسه­ای که بین این افراد و افرادی که 10 تشخیص روانپزشکی دیگر را داشتند، معلوم شد که افراد مبتلا به اختلال سلوک بیشترین میزان اختلال را نشان می­دهند (13). صرف نظر از آسیب­های فردی و خانوادگی و باری که بر دوش سرویس­های سلامتی تحمیل می­کند، بیشتر بزهکاری­ها در افراد کم سن و سال توسط افرادی صورت می­گیرد که مبتلا به اختلال سلوک هستند(14). همچنین این افراد در بزرگسالی در معرض عواقب منفی زیادی قرار دارند. احتمال اینکه این افراد در بزرگسالی به بیماری­های روانپزشکی دچار گردند بسیار بیش از افراد عادی است، نیز این افراد به احتمال بسیار زیادتری مشکلاتی را در حوزه کاری تجربه می­کنند و ارتباطات وروابط زناشویی شان خشونت آمیز است(14،8،5) .

تعریف

اختلال سلوک در کودکان و نوجوانان با طرحی تکراری از رفتارهایی که حقوق افراد دیگر یا قوانین و هنجارهای اجتماعی را مورد تعدی قرار می­دهد، مشخص می­گردد. این رفتارهای ضداجتماعی به طور تیپیک در موقعیت­های گوناگون وجود دارند و موجب اختلال عملکرد در مدرسه، خانه یا محل کار می­گردند. در واقع علامت پاتوگونومیکی برای این اختلال وجود ندارد بلکه تشخیص براساس طیفی از علائم قرار دارد که تعداد، شدت ودوام آنها در یک دوره­ی 12 ماهه به اندازه­ی کافی برای مطرح کردن تشخیص باشد. رفتارهایی که به عنوان علائم این بیماری درنظر گرفته می­شوند در 4 گروه قابل تقسیم بندی هستند: خشونت فیزیکی یا تهدید به آسیب رساندن به انسان­ها وحیوانات؛ تخریب اموال و وسائل؛ کلاهبرداری یا دزدی و تعدی جدی از قوانین متناسب با سن. بر اساس مفاهیمی که در مورد ایجاد یا پیش بینی عاقبت آن وجود دارد، انواع مختلفی از زیر گروه­ها برای آن پیشنهاد شده است. باید توجه کرد که هر چند این رفتارها ممکن است به مجرمیت­های قانونی برای افراد کم سن وسال منجر گردد، اما این تشخیص با واژه ی بزهکاری همسان نیست(2).

زیر گروه های اختلال سلوک

با توجه به هتروژن بودن این اختلال، طبقه بندی انواع مختلف آن در تعیین رویکردهای پیش گیرانه، درمانی و تخمین پیش آگهی اهمیت دارد. اما در این مورد اختلاف نظرهای زیادی وجود دارد. در ІІІ-DSM اختلال سلوک بر اساس ترکیب­های ممکن از دو بعد جمعی بودن و خشونت ، به چهار زیر گروه تقسیم بندی گردید. در R-ІІІ-DSM این زیر گروه­ها به دو دسته انفرادی و گروهی و یک دسته باقی مانده با نام نامتمایز تقلیل یافت و در VІ-DSM سن شروع (قبل یا بعد از 10 سال) اساس تقسیم بندی قرارگرفت. در ICD-10 اختلال به زیر گروه­های اجتماعی، غیراجتماعی، موارد دیگر، غیر اختصاصی و محدود به خانواده تقسیم گردید(2). در یکcluster analysis علائم کودکان مبتلا به اختلال رفتاری Wolff دو گروه از بچه­های مبتلا به اختلال رفتاری را تشخیص داد: خشن- بیش فعال و دیگری گروه ضد اجتماعی. تقسیم بندی رفتار خشن به طبقه­های predatory و عاطفی یک تقسیم­بندی مفید دیگر است(16،15). Patterson در بررسی خود برروی اختلال سلوک دو دسته­ی علامتی را در کودکان تشخیص داد: در یکی ازگروه­ها ، مشکل اولیه خشونت بود و در گروه دیگر مشکل برجسته دزدی بود. ساختار خانواده و پاسخ به درمان در دو گروه متفاوت بود؛ گروهی که مسئله­ی اصلی­اش دزدی بود پیش آگهی بدی داشتند(13). به تازگی تلاش­هایی برای طبقه بندی افراد مبتلا بر اساس صفت سنگدلی صورت گرفته است(13). در واقع نشان داده شده است که وجود این صفت با مواجهات بیشتر با پلیس و تعداد وتنوع بیشتر علائم مرتبط است(17). بعضی از محققین بر اهمیت افتراق بین علائم آشکار (مانند مواجهه و دعوا) و پنهان (مانند فریبکاری،دزدی و دروغگویی) تاکید کرده­اند، این دو دسته با افتراق بین گروه خشن و غیر خشن همپوشانی دارد. یافته­هایی در دسترس است که نشان می­دهد دو نوع مختلف از رفتارهای ضد اجتماعی پنهان وجود دارند: تعدی به وسائل( مثل دزدی) و تعدی از موقعیت ( مانند فرار از مدسه یا خانه). صاحب نظرانی دیگر متذکر شده­اند که افتراق بین موارد مداوم در تمام عمر ( که در کودکی شروع می­شود تا بعد نوجوانی ادامه می­یابد) و محدود به نوجوانی ، می تواند از نظر بالینی وتحقیقاتی سودمند باشد(8).

همه گیرشناسی

شیوع اختلال سلوک از 1 تا 16 درصد گزارش شده است و اکثر مطالعات میزان آنرا در جمعیت عمومی تقریبا 5 درصد برآورد می­کنند(8). بعضی از مطالعات با تغییر سن اختلافی را در شیوع اختلال سلوک مشاهده نکرده­اند، در حالی که گروهی دیگر افزایش اندکی را با افزایش سن گزارش کرده­اند. یک یافته­ی ثابت در طول زمان این است که اختلال سلوک در کودکان و نوجوانانی که از خانواده­هایی با وضعیت اقتصادی – اجتماعی پایین هستند و نیز در در محل زندگی­شان میزان جرم و بی سازمانی اجتماعی بالا است، بیشتر است. مقایسه­های شیوع بین نواحی شهری و روستایی نتایج متناقضی را نشان داده است(2). بررسی­های میدانی در کشورهای در حال توسعه اندک هستند و دارای نارسایی­های روش شناسی می­باشند. یک مطالعه که در بنگلادش انجام شده است، شیوع اختلال سلوک را از 6 درصد (در مناطق شهری پرجمعیت حاشیه­ای) تا 4/0 درصد (در مناطق شهری معمولی) گزارش کرده است. بررسی میدانی دیگری که در بنگلور انجام گردیده است میزان بسیار پایین­تری را گزارش کرده است( حدود 2/0 درصد). یک بررسی که برروی یافته­های پرسشنامه­ها تکمیل شده برای افراد 6 تا 17 ساله از 9 فرهنگ مختلف صورت گرفته است، نشان داده است که اختلافات فرهنگی برروی رفتارهای بزهکارانه (حدود1 درصد) و رفتارهای خشن ( با شیوع حدود 5درصد) اثر چندانی ندارند(8).

یک یافته­ی ثابت دیگر این است که اختلال سلوک در پسران شیوع بیشتری دارد، به طوری که در اکثر مطالعات انجام شده در کودکان و نوجوانان این میزان در پسران 3 یا 4 برابر است(2). به طور خاص در مواردی که پیش از 10 سالگی شروع می­شوند ( موارد زود آغاز) غلبه­ی پسران در میزان شیوع برجسته­تر است ولی در موارد دیر آغاز ( بعد از 10 سالگی) تفاوت­های جنسیتی در میزان شیوع کم رنگ­تر است(13).

سبب شناسی

از آنجا که اختلال سلوک تشخیصی است که نه توسط یک شمای واحد بلکه با ترکیب رفتارهایی خاص از طیفی وسیع تعریف می­گردد، عجیب نیست که تاکنون علتی اختصاصی که قادر به توجیه تمام موارد باشد یافت نشده است. در عوض با تایید قابل ملاحظه­ای که از تحقیقات مختلف به دست آمده است تعداد زیادی از عوامل تعریف شده­اند که باعث افزایش خطر شروع و تکمیل بیشتر فرآیند ایجاد بیماری می­گردند. بسیاری از این عوامل خطر ممکن است به عنوان عامل علی عمل کنند یا اینکه با ساز وکارهای علی مرتبط باشند. امروزه در جامعه­ی علمی در مورد سبب شناسی این بیماری مدل واحد مورد توافقی وجود ندارد و بسیاری از متخصصین این حوزه پیشنهاد می­کنند که باید نظریه­هایی را در آنها تعامل عوامل مختلف در ایجاد اختلال مورد نظر قرار می­گیرد، مورد آزمون قرار گیرد. عموماً این نظریه مورد قبول است که این اختلال هتروژن ماهیتی تکاملی دارد و تأثیرات محیطی ناخوشایند برروی شخصی آسیب­پذیر در یک مرحله­ی رشدی حیاتی است که نهایتاً به ایجاد اختلال می­انجامد(2).

عوامل بیولوژیک:

عوامل ژنتیک: رخداد مواردی از اختلال در درون خانواده­ها و اختلافاتی که در میزان خطر بروز آن با توجه به جنس وجود دارد، در تایید نقطه نظری است که احتمال تأثیرات ژنتیک را بر بروز این اختلال مطرح می­کنند. هرچند مطالعات انجام شده در دو قلوهای یک تخمکی و دو تخمکی نقش تأثیرات ژنتیکی را بر رفتارهای ضد اجتماعی در بزرگسالان مورد تأیید قرار می­دهند، در مورد کودکان این موضوع شواهد چندان روشنی به دست نیاورده است. مطالعات دو قلویی اولیه نشان داده­اند که به نظر می­رسد محیط مشترک نسبت به عوامل ژنتیکی نقش بیشتری در بروز این اختلال داشته باشند، اما مطالعات جدیدتر پیشنهاد کرده­اند که در اجزای مختلف این اختلال ممکن است اهمیت نسبی عوامل ژنتیکی و محیطی متفاوت باشد. مطالعات فرزند خواندگی رویکرد دیگری برای بررسی نقش عوامل ژنتیکی و محیطی است. هرچند در این گونه مطالعات نقش عوامل ژنتیکی نسبت به مطالعات دوقلویی کمتر گزارش شده است، در این تحققیقات تعامل قابل ملاحظه­ای مابین عوامل ژنتیکی و محیط مشاهده شده است. یک حوزه­ی نسبتا جدید امیدوارکننده، حوزه­ی تحقیقاتی ژنتیک مولکولی است. در این حوزه توجه زیادی به ژن مرتبط با مونوآمین اکسیداز نوع A معطوف شده است، ژنی که در متابولیسم تعدادی از ناقل­های عصبی نقش دارد. در بین پسرانی که مورد سوء رفتار قرار گرفته اند، آنهای که دارای نوع خاصی از ژن مزبور هستند که فعالیت کم آنزیم مونوآمین اکسیداز نوع A را باعث می گردد، نسبت به آنهایی که دارای این نوع خاص ژن نیستند، دو برابر بیشتر احتمال دارد که مبتلا به اختلال سلوک گردند. با در نظر داشتن شیوع بیشتر اختلال در بین پسران، می توان گفت که واضح ترین عامل خطر ارثی جنسیت است. اختلاف جنسیتی موجود در این اختلال موجب شده است که تحقیقات در این زمینه عمدتاً برروی پسران صورت گیرد ، اگرچه به تازگی مطالعات بیشتری بر روی دختران در حال شکل گیری و انجام است. نقش آندروژن های خاص جنسی در این اختلال، به خصوص در زمینه­ی خشونت در این افراد مورد توجه قرار دارد، اما یافته­های موجود هنوز در گروه­های سنی پایین هماهنگی چندانی نشان نمی­دهند. همچنین باید توجه داشت که اختلاف جنسیتی منحصراً مسئله­ای ژنتیکی نیست و نگرش­های و شرایط اجتماعی نیز در این مورد حائز اهمیت هستند. بیشترین احتمال در مورد ژنتیک این بیماری این است که یک ژن واحد و حتی ترکیب ثابتی از ژن­ها در آن مسئول نباشند. بلکه فرضیه­ی قوی تر آن است که ژن­هایی که مشخصات بخصوصی چون تکانشگری یا خشونت یا سایر عوامل خطر مانند توجه را کنترل می­کنند بر احتمال بروز اختلال تأثیر این است که عوامل ژنتیکی بر انتخاب وشکل دهی محیط فرد موثر می باشند (8).

عوامل هورمونی :عموما پذیرفته شده است که تغییرات هورمونی بر رفتار نوجوانان تاثیر می­گذارند. با این وصف مطالعاتی که نشان دهنده­ی اثر مستقیم این عوامل باشند ، از نظر تعداد محدود هستند. مطالعاتی چند ارتباط سطوح تستوسترون ،آندروستندیون، دهیدرواپی آندروسترون (DHEAS)، کورتیکوتروپین، کورتیزول بزاقی، یاکورتیزول پلاسمایی را با رفتارهای مخرب یا خشن نشان داده­اند (13). نتایج به دست آمده در این موارد اما کامل و خالی از تناقض نیستند.

ناهنجاری در ناقل های عصبی: تحقیقات همچنین وجود تعدادی عوامل بیولوژیک وفیزیولوژیک را که با اختلال سلوک و رفتار ضد اجتماعی در افراد کم سال ارتباط دارند نشان داده­اند. اختلافاتی در ناقل­های عصبی (بخصوص با در نظر گرفتن اینکه این ناقل­ها در برانگیختکی سمپاتیک نقش قابل ملاحظه­ای ایفا می­کنند ) توجه زیادی را جلب کرده­اند، اما یافته­های به دست آمده در این زمینه چندان ثابت نبوده­اند. گزارش­های متناقضی در مورد سطوح متابولیت­های نوراپی نفرین و دو پامین در ارتباط با اختلال سلوک و رفتارهای خشونت آمیز وجود دارند. به همین ترتیب مطالعاتی که در مورد متابولیت­های سروتونین انجام شده است بسته به نوع اندازه گیری انجام شده، هم افزایش و هم کاهش فعالیت آنها را در سیستم عصبی مرکزی افراد ضد اجتماعی کم سن وسال نشان داده­اند(2).